Приложение N 8 (к п. 3.1 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

                                      Прокурору ___________________________
                                               (наименование прокуратуры,
                                                   фамилия, инициалы)
                                     от _________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     проживающего(ей) по адресу: _________
                                     _____________________________________
                                     (указываются почтовый индекс и адрес)
                                     _____________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
   Прошу Вас  рассмотреть вопрос  о выплате  ежемесячной  компенсации мне,
__________________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество, родственное отношение
                    к погибшему (умершему) прокурору)
как нетрудоспособному члену  его семьи и находившемуся  на его иждивении, в
связи с гибелью (смертью)
___________________________________________________________________________
            (должность, классный чин, фамилия, имя, отчество
                     погибшего (умершего) прокурора)
вследствие причинения ему  телесных повреждений  или иного вреда здоровью в
связи со служебной деятельностью  в виде разницы между приходившейся на мою
долю частью  среднемесячного  денежного  содержания  погибшего (умершего) и
назначенной мне пенсией по случаю потери кормильца.
   Выплату прошу произвести через
___________________________________________________________________________
   (указываются номер отделения банка, населенный пункт, в котором он
___________________________________________________________________________
  расположен, и другие банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
                                           Подпись заявителя _____________
                                           Дата