Приложение N 9 (к п. 3.1 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

                                      Прокурору ___________________________
                                               (наименование прокуратуры,
                                                   фамилия, инициалы)
                                     от _________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     проживающего(ей) по адресу: _________
                                     _____________________________________
                                     (указываются почтовый индекс и адрес)
                                     _____________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
   В  связи с причинением мне телесных повреждений, связанных со служебной
деятельностью    и    исключающих    дальнейшую    возможность   заниматься
профессиональной  деятельностью, прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне
ежемесячной  компенсации  в  виде  разницы  между  среднемесячным  денежным
содержанием и назначенной в связи с этим пенсией.
   Выплату прошу произвести через
___________________________________________________________________________
           (указываются номер лицевого счета, номер отделения
___________________________________________________________________________
            банка, населенный пункт, в котором он расположен)
                                           Подпись заявителя _____________
                                           Дата