______________________________________ (наименование органа) адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование/Ф.И.О. законного
владельца)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о сроках и причинах вывода из эксплуатации объекта централизованной системы водоснабжения и/или водоотведения

    __________________________________________ является законным владельцем
    (наименование/Ф.И.О. законного владельца)
объекта  централизованной   системы   водоснабжения  и/или   водоотведения,
расположенного по адресу: _____________________________ (далее - "Объект"),
что подтверждается _______________________________________________________.

В связи с _________________________ в соответствии с ч. 3 ст. 22 Федерального закона от 07.12.2011 N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" он уведомляет о планируемом в период с "___"__________ ____ г. по "___"__________ ____ г. выводе Объекта из эксплуатации.

На основании изложенного просьба согласовать вывод из эксплуатации Объекта и организовать водоснабжение и (или) водоотведение иными способами.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие статус законного владельца.

    "___"__________ ____ г.
   _______________________
          (подпись)