В Арбитражный суд ____________________,
                                   от ___________________________________,
                                               (указать заявителя)
                                   местонахождение: ______________________
                                   ______________________________________,
                                   телефон, факс, адрес электронной почты:
                                   _______________________________________
                                   ______________________________________,
                                   банковские реквизиты: _________________
                                   _______________________________________
                                   (Копия: Должнику _____________________,
                                   адрес: _______________________________,
                                   Арбитражному управляющему <*> _________
                                   адрес: _______________________________,
                                   ______________________________________,
                                   в уполномоченные органы _______________
                                   адрес: _______________________________)
Исх. от ________ N _____
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
   В  соответствии  со  ст.  ____ <**> Федерального закона от 26.10.2002 N
127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" и с целью прекращения требований
об  уплате  обязательных  платежей  в  полном  объеме  настоящим  заявляю о
намерении   удовлетворить   требования  к  должнику  __________  об  уплате
обязательных  платежей  по  _______________ в размере _____________в полном
объеме  в течение ___ (_____) рабочих дней (указать срок, не превышающий 30
(тридцать)   рабочих   дней)   с   момента   вынесения   Арбитражным  судом
соответствующего определения.
   ________________________________________                  _____________
     (наименование для юридического лица/                      (подпись)
     Ф.И.О. физического лица - заявителя)        (М.П.)
   "___"________ ___ г.

--------------------------------

<*> В зависимости от стадии, применяемой в деле о банкротстве, заявление будет адресовано временному, административному, внешнему либо конкурсному управляющему на основании статей 71.1, 85.1, 112.1, 129.1 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" от 26.10.2002 N 127-ФЗ.

<**> Указать норму Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)" в зависимости от стадии, применяемой в деле о банкротстве, - 71.1, 85.1, 112.1 или 129.1.