В Арбитражный суд __________________ Заявитель: _________________________ ____________________________________ (место жительства, дата и место его рождения, место его работы) Телефон ___________, факс _________, e-mail _____________________________

Должник: ___________________________
____________________________________
(наименование, место нахождения
или место жительства)
Телефон ___________, факс _________,
e-mail _____________________________

Дело N _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в реестр требований кредиторов должника требований первой очереди

В производстве Арбитражного суда ___________________ находится дело N ____ о несостоятельности (банкротстве) ___________ (указать наименование должника). Определением Арбитражного суда от "___" ________ _____ г. по указанному делу в отношении должника введена процедура наблюдения.

Сообщение временного управляющего ___________ (указать Ф.И.О. временного управляющего) об этом опубликовано "___" ________ _____ г. в __________________________ (указать источник опубликования) N ____.

На момент введения в отношении ___________ (указать наименование должника) процедуры банкротства и в настоящее время должник несет ответственность за причинение вреда жизни (или здоровью) перед (указать Ф.И.О. лица), которая возникла при следующих обстоятельствах: ______________________.

С учетом вышеизложенного и на основании п. 2 ст. 134, 135 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", ч. 1 ст. 41, ст. 223 АПК РФ,

ПРОШУ:

1. Включить в реестр требований кредиторов должника ___________ (наименование должника) требование первой очереди ___________ (Ф.И.О. заявителя).

Приложение:

1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, в том числе учредителям должника (если должник - юридическое лицо), копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины.

3. Документы, подтверждающие обоснованность требований: ___________.

4. Квитанция об уплате госпошлины.

     "___" ________ _____ г.                        _____________/_____________/
                                                       Подпись    Расшифровка