В Арбитражный суд _________________
                                       ___________________________________
                                       (города, области, края, республики)
                                       Заявитель:_________________________
                                       адрес:_____________________________
                                       Должник: __________________________
                                       адрес:_____________________________
                                       Временный управляющий: ____________
                                       адрес:_____________________________
                                       по делу N _________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
          о включении в реестр требований кредиторов требования
       по обязательству, обеспеченному залогом имущества должника
   На основании п. 7.1 ст. 16 Федерального  закона  РФ от 26.10.2002 N 127
"О  несостоятельности  (банкротстве)"  прошу  включить  в реестр требований
кредиторов ___________________________________________________ требование о
              (наименование организации-должника, Ф.И.О.)
взыскании  в размере  _____________________  руб.  с заложенного  имущества
организации-должника  ________________________,  расположенной  по  адресу:
___________________________.
   Данное требование подтверждается _____________________________.
   Приложение:
   1. Доказательства, подтверждающие требование заявителя.
   2. Расчет суммы требования.
   3.  Документы,  подтверждающие  направление  копии заявления временному
управляющему и ___________________________________________.
              (наименование организации-должника, Ф.И.О.)
   4. Квитанция об уплате государственной пошлины.
   (При   необходимости:   5.   Копия   Свидетельства   о  государственной
регистрации   заявителя   в  качестве  юридического  лица  (индивидуального
предпринимателя).)
   (При необходимости: 6. Доверенность на представителя заявителя.)
   "___"________ ___ г.
   Заявитель (представитель): ____________________
                                    (подпись)