В Арбитражный суд ___________________
                                     Истец: ______________________________
                                               (наименование или Ф.И.О.
                                                   предпринимателя)
                                     адрес: _____________________________,
                                     _____________________________________
                                       (для предпринимателя: дата и место
                                        рождения, место работы или дата
                                      и место государственной регистрации
                                          в качестве предпринимателя)
                                     телефон: __________, факс: _________,
                                     эл. почта: __________________________
                                     Представитель истца: ________________
                                           (данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
                                     адрес: _____________________________,
                                     телефон: __________, факс: _________,
                                     эл. почта: __________________________
                                     Ответчик: ___________________________
                                                 (наименование или Ф.И.О.
                                                        диспашера)
                                     адрес: _____________________________,
                                     телефон: __________, факс: _________,
                                     эл. почта: __________________________
                                     Третье лицо: ____________________ <1>
                                               (наименование или Ф.И.О.)
                                     адрес: _____________________________,
                                     телефон: __________, факс: _________,
                                     эл. почта: __________________________
                                    Госпошлина: _______________ рублей <2>
                                Заявление
           о внесении исправлений в диспашу в связи с ошибкой
                    в расчете, обнаруженной в диспаше
   "___"________  ____  г.  в связи с _____________________, произошедш___
"___"________ ____ г., ответчиком была составлена диспаша N ____.
   В  соответствии  с  указанной диспашей расходы и убытки по общей аварии
распределены ответчиком между истцом и третьим лицом <1> следующим образом:
   1) истец - _____________________________ в размере ______ (___________)
               (форма потерь или расходов)
рублей;
   2) третье лицо <1> - ________________________________ в размере _______
                           (форма потерь или расходов)
(_____________) рублей.
   В то же  время  такое  распределение  расходов  и  потерь  по аварии не
соответствует  фактическому  положению  дел  и  противоречит материалам, на
основании которых составлена диспаша, в частности:
   1) в действительности истец понес _____________________________________
                                          (форма потерь или расходов)
в размере _____ (___________) рублей, что подтверждается _________________;
   2) в действительности третье лицо <1> понесло _________________________
                                               (форма потерь или расходов)
в размере _____ (___________) рублей, что подтверждается _________________.
   В соответствии с п. 1 ст. 158 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ
ошибки  в  расчетах,  обнаруженные в диспаше после ее регистрации в реестре
диспаш,  могут  быть  исправлены  диспашером  по  своей  инициативе  или по
заявлению  лиц,  между  которыми  распределена  общая  авария,  посредством
составления  дополнения  к  диспаше  (аддендума),  являющегося ее составной
частью.
   Заявление  истца от "___"________ ____ г. N ___ об исправлении ошибки в
расчете,  обнаруженной  в  диспаше  посредством  составления  дополнения  к
диспаше  (аддендум),  ответчик  добровольно  не удовлетворил, сославшись на
____________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается
      (мотивы отказа)
____________________________.
   В соответствии с п. 2 ст. 158 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ
лица,  между  которыми  распределена общая авария, могут оспорить диспашу в
суде в течение 6 месяцев со дня получения диспаши или аддендума к ней.
   На   основании   вышеизложенного   и  руководствуясь  ст.  158  Кодекса
внутреннего   водного   транспорта   РФ,  ст.  ст.  125,  126  Арбитражного
процессуального кодекса РФ, прошу:
   внести  исправления  в  диспашу  от "___"________ ____ г. N ___ в части
распределения   расходов   и   убытков   по   общей   аварии,  произошедшей
"___"________ ____ г., а именно: _______________________.
   Приложения:
   1.   Документы,  подтверждающие  происшествие,  в  результате  которого
понесены убытки (общая авария).
   2. Копия диспаши от "___"________ ____ г. N ____.
   3. Документы, подтверждающие статус истца по аварии.
   4. Документы, подтверждающие ошибки в расчете, обнаруженной в диспаше.
   5. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ___.
   6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
   7.   Уведомление   о   вручении   или  иные  документы,  подтверждающие
направление  ответчику  копии  искового  заявления  и  приложенных  к  нему
документов, которые у него отсутствуют.
   8. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
   9.  Доверенность  представителя  от  "___"________  ____ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
   10.  Копия Свидетельства о государственной регистрации истца в качестве
юридического лица или индивидуального предпринимателя от "___"________ ____
г. N ___.
   11.  Выписка  из  Единого  государственного реестра юридических лиц или
Единого   государственного   реестра   индивидуальных   предпринимателей  с
указанием  сведений  о  месте нахождения или месте жительства истца и (или)
приобретении  физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо
прекращении   физическим  лицом  деятельности  в  качестве  индивидуального
предпринимателя  или  иной  документ, подтверждающий указанные сведения или
отсутствие таковых.
   12.  Выписка  из  Единого  государственного реестра юридических лиц или
Единого   государственного   реестра   индивидуальных   предпринимателей  с
указанием  сведений  о  месте  нахождения  или месте жительства ответчика и
(или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя
либо  прекращении  физическим лицом деятельности в качестве индивидуального
предпринимателя  или  иной  документ, подтверждающий указанные сведения или
отсутствие таковых <3>.
   13.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.
   "___"________ ____ г.
   Истец (представитель):
   ________________/__________________________________________/
       (подпись)                     (Ф.И.О.)

--------------------------------

<1> Количество лиц, обязанных возместить расходы в порядке распределения общей аварии, зависит от участвующих в общем предприятии сторон.

<2> Госпошлина при подаче заявления о вступлении в дело третьих лиц, заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, по спорам имущественного характера, если иск не подлежит оценке, а также по спорам неимущественного характера, согласно абз. 2 пп. 7 п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса РФ, составляет 4 000 рублей.

<3> Разъяснения, касающиеся документов, которые могут быть представлены в соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ, см. в п. 3 Постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".

Согласно п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ указанные документы должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения истца в арбитражный суд.