_______________________________________
                                      (полное наименование организации
                                   _______________________________________
                                    (обособленного подразделения), Ф.И.О.
                                   _______________________________________
                                      индивидуального предпринимателя,
                                   _______________________________________
                                      физического лица либо наименование
                                   _______________________________________
                                    территориального органа страховщика,
                                   _______________________________________
                                    назначающего и выплачивающего пособие)
                                   от застрахованного лица
                                   _______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество полностью)
                                   Паспортные данные: серия ______________
                                   номер ____________________, кем и когда
                                   выдан _________________________________
                                   Дата рождения: ________________________
                                   СНИЛС: ________________________________
                                   Адрес места жительства: _______________
                                   _______________________________________
                                   Контактный телефон: ____(____)_________
                                Заявление
   застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
         Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
    сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях <*>
   В связи  с  невозможностью  получить  справку о сумме заработной платы,
иных  выплат  и  вознаграждений  для  начисления  и  выплаты  мне   пособия
___________________________________________________________________________
   (по временной нетрудоспособности, беременности и родам, ежемесячного
___________________________________________________________________________
                      пособия по уходу за ребенком)
от ________________________________________________________________________
       (полное наименование организации (обособленного подразделения),
___________________________________________________________________________
        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
за   период   работы   (службы, иной деятельности) у этого страхователя,  в
течение  которой  я  подлежал  обязательному   социальному   страхованию на
случай   временной    нетрудоспособности   и   в   связи   с  материнством,
с ________ 20__ г. по ________ 20___ г.
   в   связи с  прекращением  деятельности  страхователем/по иным причинам
___________________________________________________________________________
                          (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
                         (указать иные причины)
прошу  в   соответствии  с  частью  7.2 статьи  13  Федерального  закона от
29  декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном  социальном  страховании  на
случай временной  нетрудоспособности  и  в  связи с материнством" направить
запрос  в  территориальный  орган  Пенсионного фонда Российской Федерации о
представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
из которых должно быть исчислено пособие.
   Подтверждаю  свое согласие на обработку и использование территориальным
органом  Пенсионного  фонда Российской Федерации моих персональных данных о
заработной  плате,  иных  выплатах  и  вознаграждениях  для  подготовки  им
сведений   о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях  и
представления их __________________________________________________________
                             (полное наименование организации
___________________________________________________________________________
 (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
 физического лица либо наименование территориального органа страховщика,
___________________________________________________________________________
                 назначающего и выплачивающего пособие)
Дата _____________ 20___ г.     Подпись застрахованного лица  _____________

--------------------------------

<*> Заполняется по каждому страхователю отдельно.