Приложение N 4 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

                                      Генеральному директору
                                     страховой компании
                                     от _________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     проживающего(ей) по адресу: _________
                                     _____________________________________
                                     (указываются почтовый индекс и адрес)
                                     _____________________________________
                                Заявление
   Прошу Вас рассмотреть вопрос  о выплате мне  страховой суммы  в связи с
___________________________________________________________________________
                     (указывается причина обращения)
   Ранее  сумму  по  обязательному  государственному  страхованию  получал
(не получал) ______________________________________________________________
                  (если получал, указать, в связи с каким событием)
   Выплату прошу произвести через ________________________________________
                                    (указываются номер отделения банка,
___________________________________________________________________________
           населенный пункт, в котором он расположен, и другие
___________________________________________________________________________
             банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
Подпись заявителя _____________
Подпись _______________________ заверяю.
         (фамилия, инициалы)
Руководитель _________________________________________________
                (наименование органа прокуратуры, подпись,
                           фамилия, инициалы)
М.П.