В Совет адвокатской палаты ____________
                                   адрес: ________________________________
                                   от ____________________________________
                                                        (Ф.И.О. заявителя)
                                   адрес: _______________________________,
                                   телефон: ___________, факс: ___________
                                   адрес эл. почты: ______________________
                                 Жалоба
                 на действия (или: бездействие) адвоката
              при оказании им бесплатной юридической помощи
   "__"___________ ____ г. в связи с _____________________________________
___________________________________________________________________________
  (с учетом п. 2 и 3 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ
        "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации")
я как _____________________________________________________________________
           (с учетом п. 1 ст. 20 ФЗ "О бесплатной юридической помощи
                            в Российской Федерации")
обратился(лась) в (к) _____________________________________________________
                          (Ф.И.О. адвоката, наименование адвокатского
                                         образования)
с заявлением  об оказании  бесплатной  юридической помощи  в соответствии с
Положением  об  оказании  бесплатной  юридической  помощи  государственными
юридическими бюро,  утвержденным  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации  от  25.12.2008  N  1029  (или:  в соответствии  с  Положением об
оказании  бесплатной юридической помощи малоимущим гражданам,  утвержденным
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 22.08.2005 N 534), в
виде ______________________________________________________________________
          (с учетом ст. 6 Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ
           "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации")
по вопросу ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
   "__"___________ ____ г. между мной и _____________________________ было
                                              (Ф.И.О. адвоката)
заключено Соглашение об оказании юридической помощи N _____, в соответствии
с которым адвокат _________________ принял на себя следующие обязательства:
                 (Ф.И.О. адвоката)
   1. ______________________________________ в срок до __________________.
   2. ______________________________________ в срок до __________________.
   3. ______________________________________ в срок до __________________.
   4. ______________________________________ в срок до __________________.
   Вместе с тем ____________________________________ ненадлежаще исполняет
                          (Ф.И.О. адвоката)
(или: не исполняет) свои обязательства, а именно _________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
   На основании вышеизложенного  и руководствуясь п. 9 ст. 18 Федерального
закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской
Федерации", пп. 9 п. 3 ст. 31 Федерального закона от 31.05.2002 N 63-ФЗ "Об
адвокатской  деятельности  и адвокатуре  в Российской  Федерации",  просьба
предоставить  иного  адвоката для оказания бесплатной юридической помощи по
вопросу __________________________________________________________________.
   Приложения:
   1. Копия  заявления   об  оказании  бесплатной  юридической  помощи  от
"__"___________ ____ г.
   2. Копия Соглашения об оказании юридической помощи N ___ от "__"_______
____ г.
   3. Документы,    подтверждающие    неисполнение    (или:   ненадлежащее
исполнение) адвокатом своих обязательств.
   4. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.
   "__"___________ ____ г.
   Заявитель:
   _______________________
          (подпись)