Приложение N 12
к Правилам внутреннего
распорядка специальных приемников
для содержания лиц, арестованных
в административном порядке

ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ЛИЦ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В СПЕЦИАЛЬНОМ ПРИЕМНИКЕ

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Ф.И.О.¦Возраст¦Дата   ¦Данные  ¦Дата и время¦Данные осмотра ¦
¦п/п¦      ¦       ¦поступ-¦осмотра ¦  обращения ¦ при обращении ¦
¦   ¦      ¦       ¦ления  ¦при пос-¦            ¦               ¦
¦   ¦      ¦       ¦       ¦туплении¦            ¦               ¦
+---+------+-------+-------+--------+------------+---------------+
¦   ¦      ¦       ¦       ¦        ¦            ¦               ¦
+---+------+-------+-------+--------+------------+---------------+
¦ 1 ¦   2  ¦   3   ¦   4   ¦    5   ¦      6     ¦       7       ¦
----+------+-------+-------+--------+------------+----------------

Разворот приложения N 12

------------------------------------------------------------------
¦Дата убытия¦Данные осмотра¦        Осмотр бригадой СМП          ¦
¦           ¦  при убытии  ¦                                     ¦
+-----------+--------------+-------------------------------------+
¦           ¦              ¦ Время  ¦Результат  ¦  Рекомендации  ¦
¦           ¦              ¦вызова и¦осмотра    ¦                ¦
¦           ¦              ¦прибытия¦(госпитали-¦                ¦
¦           ¦              ¦бригады ¦зации)     ¦                ¦
+-----------+--------------+--------+-----------+----------------+
¦      8    ¦       9      ¦   10   ¦     11    ¦       12       ¦
------------+--------------+--------+-----------+-----------------