Приложение к Инструкции (п. 14)

Образец журнала

Журнал регистрации выдачи путевок на продолжение госпитального лечения больных, направленных в санаторно-курортные учреждения ФСБ России в 20__ году _____________________________________________________ (наименование госпиталя, военно-медицинского подразделения органа федеральной службы безопасности)

------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦Возраст¦Диагноз¦  Место  ¦Наименование¦  Дата  ¦Номер      ¦   Подпись  ¦ Подпись¦
¦п/п¦  имя,  ¦       ¦       ¦  службы ¦  санатория ¦ выдачи ¦выданного  ¦председателя¦больного¦
¦   ¦отчество¦       ¦       ¦(работы),¦            ¦путевки,¦листка     ¦   военно-  ¦        ¦
¦   ¦больного¦       ¦       ¦ воинское¦            ¦ номер  ¦нетрудоспо-¦  врачебной ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦       ¦  звание ¦            ¦путевки ¦собности   ¦  комиссии  ¦        ¦
+---+--------+-------+-------+---------+------------+--------+-----------+------------+--------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3   ¦   4   ¦    5    ¦      6     ¦   7    ¦     8     ¦      9     ¦   10   ¦
+---+--------+-------+-------+---------+------------+--------+-----------+------------+--------+
¦   ¦        ¦       ¦       ¦         ¦            ¦        ¦           ¦            ¦        ¦
+---+--------+-------+-------+---------+------------+--------+-----------+------------+--------+
¦   ¦        ¦       ¦       ¦         ¦            ¦        ¦           ¦            ¦        ¦
+---+--------+-------+-------+---------+------------+--------+-----------+------------+--------+
¦   ¦        ¦       ¦       ¦         ¦            ¦        ¦           ¦            ¦        ¦
----+--------+-------+-------+---------+------------+--------+-----------+------------+---------

Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью и заверяется подписью начальника госпиталя (стационара).