Приложение N 6 к п. 2.8 Инструкции об особенностях организации медицинского обслуживания в военно-медицинских подразделениях Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

ЖУРНАЛ учета лиц, прикрепленных на медицинское обслуживание

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Дата    ¦ Основание для  ¦Фамилия,¦ Дата   ¦   Код   ¦   Номер   ¦  Место   ¦Срок действия¦  Подпись  ¦
¦п/п¦прикреп-¦прикрепления <1>¦ имя,   ¦рождения¦категории¦санитарного¦жительства¦ санитарного ¦получившего¦
¦   ¦ления   ¦                ¦отчество¦        ¦  учета  ¦  билета   ¦          ¦   билета    ¦санитарный ¦
¦   ¦        ¦                ¦        ¦        ¦         ¦           ¦          ¦             ¦   билет   ¦
+---+--------+----------------+--------+--------+---------+-----------+----------+-------------+-----------+
¦ 1 ¦   2    ¦       3        ¦   4    ¦   5    ¦    6    ¦     7     ¦    8     ¦      9      ¦    10     ¦
+---+--------+----------------+--------+--------+---------+-----------+----------+-------------+-----------+
¦   ¦        ¦                ¦        ¦        ¦         ¦           ¦          ¦             ¦           ¦
+---+--------+----------------+--------+--------+---------+-----------+----------+-------------+-----------+
¦   ¦        ¦                ¦        ¦        ¦         ¦           ¦          ¦             ¦           ¦
+---+--------+----------------+--------+--------+---------+-----------+----------+-------------+-----------+
¦   ¦        ¦                ¦        ¦        ¦         ¦           ¦          ¦             ¦           ¦
+---+--------+----------------+--------+--------+---------+-----------+----------+-------------+-----------+
¦   ¦        ¦                ¦        ¦        ¦         ¦           ¦          ¦             ¦           ¦
----+--------+----------------+--------+--------+---------+-----------+----------+-------------+------------

--------------------------------

<1> Дата выдачи и номер служебного удостоверения, иного документа, подтверждающего право лица на медицинское обслуживание в военно-медицинском подразделении Службы, кем выдано.